周凌云医生的科普号

编辑保护目录 症状体征 用药治疗 饮食保健 预防护理 病理病因 疾病诊断 检查方法 并发症症状体征1.月经异常 月经稀少、闭经，少数可表现为功能性子宫出血。多发生在青春期，为初潮后不规则月经的继续，有时伴痛经。2.多毛 较常见，发生率可达69%。由于雄激素升高，可见上唇、下颌、胸、背、小腹正中部、大腿上部两侧及肛周的毳毛增粗、增多，但多毛的程度与雄激素水平不成比例(受体数、雌激素、SHBG及毛囊对雄激素的敏感性等多种因素影响)。同时可伴痤疮、面部皮脂分泌过多、声音低粗、阴蒂肥大、出现喉结等男性化征象。3.不孕 由于长期不排卵，患者多合并不孕症，有时可有偶发性排卵或流产，发生率可达74%。4.肥胖 体重超过20%以上，体重指数≥25者占30%～60%。肥胖多集中于上身，腰/臀比例＞0.85。多自青春期开始，随年龄增长而逐渐加重。5.卵巢增大 少数病人可通过一般妇科检查触及增大、质地坚韧的卵巢，大多需辅助检查确定。6.雌激素作用 所有病人都表现为雌激素作用良好。检查时，可见宫颈黏液量多。持续、大量雌激素作用可出现内膜增生过快，非典型性增生，甚至癌变。多囊卵巢综合征的临床特征见表1。用药治疗宜根据患者的突出临床症状与体征、年龄及有否生育要求等而分别给予药物、手术或其他治疗。1.肥胖与胰岛素抵抗 增加运动以减轻体重，纠正由肥胖而加剧的内分泌代谢紊乱，减轻胰岛素抵抗和高胰岛素血症，使IGF-1降低，IGfBP-1增加，同时SHBG增多使游离雄激素水平下降。减轻体重可使部分肥胖型PCOS者恢复排卵，并可预防2型糖尿病及心血管疾病的发生。二甲双胍1.5～2.5g/d，伴或不伴有糖尿病者均可使用，能有效地降低体重，改善胰岛素敏感性，降低胰岛素水平，使毛发减少甚至可恢复月经(25%)与排卵。由于肥胖和胰岛素抵抗是PCOS的主要病因，故凡可减轻体重与增加胰岛素敏感性的药物均可治疗本综合征。近年来，已有很多有关胰岛素增敏剂(insulin sensitizing agents)的治疗报道。噻唑烷酮(Thiazolidone)为一类口服胰岛素增敏剂，主要用于治疗糖尿病，如曲格列酮(Troglitazone)可明显减轻PCOS病人的高胰岛素血症和高雄激素血症，并有助于诱导排卵。Ciotta等报道，胰岛素增敏剂可明显降低血LH、雄激素水平、抑制胰岛素分泌，升高SHBG浓度，并可长期治疗，胰岛素增敏剂可能更适用于高胰岛素血症的PCOS患者。2.药物诱导排卵(1)氯米芬：是PCOS的首选药物，排卵率为60%～80%，妊娠率30%～50%。氯米芬与下丘脑-垂体水平的内源性雌激素竞争受体，抑制雌激素负反馈，增加GnRH分泌的脉冲频率，从而调整LH与FSH的分泌比率。氯米芬也直接促使卵巢合成和分泌雌激素。于自然月经周期或撤药性子宫出血的第5天开始，每天口服50mg，连续5次为1疗程，常于服药的3～10天(平均7天)排卵，多数在3～4个疗程内妊娠。若经3个治疗周期仍无排卵者，可将剂量递增至每天100～150mg，体重较轻者可考虑减少起始用量(25mg/d)。服用本药后，卵巢因过度刺激而增大(13.6%)，血管舒张而有阵热感(10.4%)、腹部不适(5.5%)、视力模糊(1.5%)或有皮疹和轻度脱发等副作用。治疗期间需记录月经周期的基础体温，监视排卵，或测定血清孕酮、雌二醇以证实有无排卵，指导下次疗程剂量的调整。若经氯米芬治疗6～12个月后仍无排卵或受孕者，可给予氯米芬加HCG或糖皮质激素、溴隐亭治疗或用HMG、FSH、GnRH等治疗。(2)氯米芬与绒促性素(HCG)合用：停用氯米芬后第7天加用绒促性素(HCG) 2000～5000U肌注。(3)糖皮质激素与氯米芬合用：肾上腺皮质激素的作用是基于它可抑制来自卵巢或肾上腺分泌的过多雄激素。通常选用地塞米松或泼尼松。泼尼松每天用量为7.5～10mg，2个月内有效率35.7%，闭经无排卵者的卵巢功能得到一定恢复。用氯米芬诱发排卵无效时，可在治疗周期中同时加服地塞米松0.5mg，每晚服2.0mg，共10天，以改善饮食保健1.多囊卵巢综合征食疗方：①当归30克，黄芪30克，生姜65克，羊肉250克。将羊肉切块，生姜切丝，当归、黄芪用纱布包好，同放瓦锅内加入水适量，炖至烂熟，去药渣，调味服食。每天1次，每月连服3～5天。②北黄芪30g，枸杞子30g，乳鸽1只。将乳鸽洗净，黄芪布包，同放炖盅内加水适量，隔水炖熟，调味后饮汤食肉。隔天炖服1次，每月连服4～5次。预防护理早期诊断、早期治疗、注意随访观察、积极防治并发的肿瘤及心血管疾病。病理病因PCOS的病因尚不清楚。一般认为与下丘脑-垂体-卵巢轴功能失常、肾上腺功能紊乱、遗传、代谢等因素有关。少数PCOS患者有性染色体或常染色体异常，有些还有家族史。近来发现某些基因(如CYP11A、胰岛素基因的VNTR)与PCOS发生有关，进一步肯定了遗传因素在PCOS发病中的作用。疾病诊断1.多囊卵巢的鉴别 多囊卵巢并非多囊卵巢综合征的特征，尚可能是许多腺外或其他腺体病灶所产生表现之一，引起类似于PCOS的临床表现，需加以鉴别，见表2。2.多毛与毛发增多症的病因鉴别 女性多毛(伴或不伴男性化)的病因很多，但其共同特点是存在雌激素相对不足和雄激素(或其作用)增多，使血雄激素升高或雌激素/雄激素比值下降，偶尔也可由于组织对雄激素的敏感性增高所致，部分病人伴有一定程度的男性化表现。毛发增多症的病因分类见表3。根据详细的病史、体查和必要的实验室检查与特殊检查，病因鉴别一般不难。临床上要首先确定是否有高雄激素血症，然后可参照图3进行鉴别。3.迟发性先天性肾上腺皮质增生 该疾患临床症状与PCOS极为相似。病人在青春期出现月经不规律，多毛和不育。常见21-羟化酶缺乏。诊断依据是血17α-羟孕酮明显升高，或ACTH试验，17α-羟孕酮反应明显增高。4.分泌雄激素肿瘤 卵巢肿瘤如支持-间质细胞瘤、门细胞瘤或肾上腺肿瘤。男性化表现重，雄激素水平接近男性，超声或CT或MRI有阳性发现。5.泡膜细胞增殖症 雄激素过高，多数伴多毛。临床上多数发病迟缓。发病年龄大于40岁，绝经前高发，可并发糖尿病、高血压、肥胖、黑棘皮症等。也有表现为闭经、不孕、多毛、子宫内膜增生或腺癌等。本病在卵巢间质内有黄素化泡膜细胞岛形成，而PCOS则没有。舒经酚促排卵及卵巢楔形切除术对PCOS有一定疗效，而对泡膜细胞增殖症通常无效。主要鉴别需依靠术后病理诊断。6.高泌乳素血症 10%～30%的PCOS患者血清泌乳素水平轻度升高，应与其他原因引起的高泌乳素血症相鉴别。如垂体腺瘤，甲状腺功能低下，服用药物引起的高泌乳血征。常见的垂体微腺瘤高泌乳血症者虽然闭经、无排卵、泌乳素增高，但FSH和LH及雌激素均低下，MRI有时可发现垂体微腺瘤。 7.库欣综合征 该征有独特的体征，如满月脸、紫纹、高血压等。血清皮质醇增高，失去昼夜节律。检查方法实验室检查：1.LH/FSH 血LH与FSH比值与浓度均异常，呈非周期性分泌，大多数患者LH增高，而FSH相当于早期卵泡期水平，LH/FSH≥2.5～3。不少学者认为LH/FSH比例增加是PCOS的特征。2.雄性类固醇 雄激素过多，睾酮、雄烯二酮、DHEA、DHEAS水平均可增高。3.雌性类固醇 雌酮与雌激素异常，恒定的雌激素水平，E2水平波动小，无正常的月经周期性变化，E1水平增加，E1/E2＞1。4.PRL PCOS时可轻度升高，但因高泌乳素血症可出现类PCOS症状，应加以鉴别。5.尿17-OHCS和17-KS 24h尿17-酮升高反映肾上腺雄激素分泌的增多。6.地塞米松抑制试验 可抑制肾上腺性激素的分泌，服用地塞米松0.5mg，每6小时1次，共4天，服后取血样，如血清硫酸脱氢异雄酮或尿17-酮类固醇被抑制至正常水平，可排除肾上腺肿瘤或增生之可能。7.绒毛膜促性腺激素(HCG)刺激试验 HCG可刺激卵巢合成雄激素，注射HCG可引起血浆雄激素水平升高。8.促皮质素(ACTH)兴奋试验 ACTH兴奋试验可促肾上腺源性雄激素DHEA及尿17-KS增高。通过HCG刺激试验、地塞米松抑制试验、ACTH兴奋试验可帮助鉴别雄激素升高的来源。9.阴道脱落细胞成熟指数 是初步了解体内性激素状况的简易方法。睾酮过多的涂片往往出现3层细胞同时存在的片型，明显增高时3层细胞数几乎相等，但必须与炎症相区别。雌激素水平可以从表层细胞百分比来估计，但不能反映血液中激素的含量。10.基础体温测定 判断有无排卵，排卵者呈双相型，无排卵者一般为单相型。其他辅助检查：1.盆腔B超 卵巢增大，每平面至少有10个以上2～6mm直径的卵泡，主要分布在卵巢皮质的周边，少数散在于间质中，间质增多。2.气腹摄片 双侧卵巢增大2～3倍，若雄激素的主要来源为肾上腺，则卵巢相对较小。3.腹腔镜(或手术时) 见卵巢形态饱满、表面苍白平滑、包膜厚、有时可见其下有毛细血管网。因外表颜色呈珍珠样，俗称牡蛎卵巢，表面可见多个囊状卵泡。4.经阴道的高分辨力的超声检查卵巢，使得PCOS的诊断有了突破。目前，有经验的医生做这项检查已成为诊断学基础。经阴道100%可探测多囊卵巢，而经腹部有30%的病人漏诊。对于未婚肥胖的患者可应用肛门超声来检测。1986年Adams首先报道PCOS患者卵巢的超声特征为双侧卵巢内均有8个以上直径＜10mm的卵泡，沿周边排列，伴有中央间质区增大。多囊卵巢通常是增大的，但也有正常大小的多囊卵巢。PCOS患者的超声相也可以是正常的。5.CT、MRI也可用于卵巢形态的检查。并发症1.肿瘤 持续的、无周期性的、相对偏高的雌激素水平和升高的E1与E1/E2比值对子宫内膜的刺激，又无孕激素抵抗，使子宫内膜癌和乳腺癌发病率增加。2.心血管疾病 血脂代谢紊乱，易引起动脉粥样硬化，导致冠心病、高血压等。3.糖尿病 胰岛素抵抗状态和高胰岛素血症、肥胖，易发展为隐性糖尿病或糖尿病。痤疮：由于多毛所致面部皮脂分泌过多。不孕症：由于闭经不排卵所致。预后多囊卵巢一旦出现则终身存在，只有症状和体征可改变或受到治疗的影响。发病机制PCOS的发病机制复杂，已被公认的事实是：①高LH伴正常或低水平的FSH；②雄激素增多；③恒定的雌激素水平(E1比E2高)；④胰岛素抵抗(高胰岛素血症)；⑤卵巢组织形态学上有多个囊性卵泡和间质增生。1.促性腺激素释放异常 PCOS患者的血LH升高，而FSH正常或降低，LH/FSH≥2～3，静脉注射GnRH后LH可出现过度反应，认为可能原发于下丘脑-垂体功能失调。在下丘脑中多巴胺能和阿片肽能神经对GnRH神经元的抑制作用失控，可导致LH分泌增加。但更可能是雌激素的反馈抑制异常所致。非周期性的腺外转化而来的雌激素(雌酮E1)将导致对LH分泌的正反馈和对FSH分泌的负反馈抑制。LH刺激卵泡细胞增生，产生大量雄激素，雄激素不能全部转化成雌激素，进一步增加腺外芳香化E1的生成。过多雄激素使卵泡闭锁、卵巢包膜纤维化和包膜增厚。由于缺乏月经周期中期的LH峰值，出现排卵障碍(图1)。此外，有人发现PCOS患者的卵巢也可能分泌“抑制素”，抑制FSH的分泌，影响卵泡的发育成熟，出现较多囊状卵泡，近年发现高胰岛素血症和增高的IGF也可使LH分泌增多。2.雄激素过多 在PCOS中，几乎所有的雄激素生成均增多。而性激素结合球蛋白(SHBG)减少，游离雄激素增多，活性增强。至于过多的雄激素来源于卵巢或肾上腺众说不一。大剂量GnRH激动剂可降低促性腺激素，雄烯二酮和睾酮减少，而对来源于肾上腺的DHEAS无影响。据报道大约70%的PCOS患者为卵巢源性雄激素所致：①由于类固醇激素所需酶系功能紊乱，如芳香化酶缺乏，3β-醇甾脱氢酶不足或活性下降，P45OC17A调节异常，雌激素合成障碍，大量雄激素在外周(脂肪、肝、肾内)转换为雌酮。也有人认为卵巢发育不充分使芳香化酶的活性下降。②LH脉冲频率及振幅升高，刺激卵泡膜细胞及间质细胞增生和雄激素的生成。过多的雄激素促使卵泡闭锁，卵巢粒层细胞早期黄素化，生长停止，不能排卵，形成PCOS。本病多发生在青春期月经初潮后，推测可能起因于性成熟前期，肾上腺功能失调，持续分泌过多雄激素。此外，在应用地塞米松前后测定卵巢和肾上腺静脉血中的各种雄激素水平，其结果支持卵巢和肾上腺是PCOS过多雄激素的共同来源，发现50%PCOS患者有肾上腺源性雄激素增多。3.雌酮过多 PCOS妇女用孕酮等药物有撤退性子宫出血，服氯底酚胺可导致卵泡成熟排卵，月经来潮，这提示PCOS患者不但雄激素水平高，而且雌激素也增多。体内活性雌激素包括雌二醇(E2)和雌酮(E1)，E2主要来源于卵巢，E1则来自卵巢、肾上腺及周围组织的转换。PCOS患者非周期性E1明显增多，E1/F2比率增高(正常E1/F2≤1)，特别是肥胖者的脂肪多，芳香化酶活性高，外周组织转换增多，E1水平可更高，而且来源于外周组织的E1不受垂体促性腺激素的调节，无周期性变化。持续高水平的雌激素对下丘脑-垂体的反馈调节是不正常的。4.细胞色素P450C17A调节失常 PCOS主要缺陷是下丘脑-垂体接受异常的反馈信号。这可能与卵巢和肾上腺本身的自分泌、旁分泌调节机制障碍有关。PCOS患者常伴17-羟孕酮(17-OHP)升高，这是由于卵泡膜细胞内或肾上腺网状带内P450C17A的调节机制失常所致。P450C17A具有17-羟化酶和17，20-链裂酶的双重活性，在?4将孕酮转换为17-OHP和雄烯二酮，在?5将孕烯醇酮衍变为17-羟孕烯醇酮和DHEA。17-羟孕酮既是肾上腺合成皮质醇的重要前体物质.也是卵巢合成性激素特别是雄激素的重要前体。若给予PCOS患者GnRH-A或HCG(特别在用地塞米松抑制后)，17-羟孕酮、雄烯二酮明显升高；而ACTH兴奋试验又能促使肾上腺的DHEA与17-OHP同时增多，提示卵巢和肾上腺网状带的P450C17A活性增高。因此，P450C17A活性调节异常是肾上腺和卵巢雄激素过量分泌的重要原因。但为什么会出现类固酮合成的调节异常尚不清楚。胰岛素/IGFs系统可刺激卵巢和肾上腺P450C17A mRNA表达及其活性。此外，CYP11A的侧链裂解酶基因编码区与产生过多雄激素有关。5.胰岛素抵抗与高胰岛素血症 PCOS患者不论有无肥胖，多有不同程度的胰岛素抵抗与高胰岛素血症。近期发现大约有半数PCOS患者的发病与胰岛素受体丝氨酸磷酸化缺陷有关。因而认为胰岛素在其发病中占有重要地位。胰岛素与IGF-1通过IGF-1受体作用于卵泡膜细胞，促使雄烯二酮和睾酮合成。近年的研究发现，垂体邻近部位有胰岛素受体，或者同时存在的高IGF-1血症可促进LH刺激的卵泡膜细胞增生，导致雄激素过多和卵泡过早闭锁(图2)。Hasegawa用胰岛素增敏剂Troglitazone治疗PCOS，可使胰岛素水平降低，LH和雄激素水平相应降低也支持这一观点。胰岛素升高对调节SHBG的代谢有重要作用，可使肝脏SHBG生成减少，游离睾酮升高。此外，胰岛素受体丝氨酸磷酸化可抑制胰岛素受体活性，促进P450C17A的17，20-链裂酶活性。近年对位于染色体11pl5.5的胰岛素基因的5＇-端可变数串联重复顺序(VNTR)的研究发现，胰岛素基因的VNTR是PCOS的一个主要易感位点(特别是排卵性PCOS)。说明胰岛素VNTR多态性是PCOS的遗传学因素。6.肥胖 PCOS伴肥胖者(BMI≥25)占20%～60%。体脂分布不均匀。现知脂肪组织是类固醇激素的重要代谢场所，脂肪组织中的芳香化酶将外周雄激素转换为E1和E2。研究证实，雄烯二酮转换为E1的量与脂肪组织总量相关，高雄激素血症时SHBG下降，游离E2增加。雌激素使脂肪细胞生长、增殖。不同的内分泌环境能造成不同的肥胖体态，雄激素升高表现为上身肥胖(即男性型肥胖)，而雌激素增多者为下身肥胖(即女性型肥胖)。体重增加常伴血胰岛素升高和SHBG及IGFBP下降，从而使游离性激素和IGF-1增多。这类患者常伴有糖耐量异常或2型糖尿病。近来，Rouru等提出肥胖-瘦素-NPY轴可能是部分PCOS患者下丘脑-垂体-LH过度分泌的病因，即肥胖妇女的瘦素分泌增多，后者抑制下丘脑NPYmRNA表达和NPY的分泌，解除NPY对LH的抑制，促使LH大量释放。7.高泌乳素血症 高泌乳素血症与PCOS的关系尚待进一步研究。PCOS高泌乳素血症的发生率为10%～15%，但

多囊卵巢综合征并非“肥妹”专属(转载)发表者：杨冬梓(访问人次：118)来源：【广州日报】2013-6-10B8版记者任珊珊通讯员 王海芳受访专家：中华医学会妇产科学分会内分泌学组副组长、中山大学孙逸仙纪念医院妇产科主任杨冬梓教授http://gzdaily.dayoo.com/html/2013-06/10/content_2278819.htm研究显示，广东青春期患者体重指数正常但腰围粗，初潮三年月经仍稀少，患多囊卵巢综合征可能性高只有“肥妹”才会得多囊卵巢综合征？未必！记者从日前举行的一个多囊卵巢综合征研讨会上获悉，研究显示，华人患者的肥胖程度远比白种人轻，中国南方患者体重指数平均值明显低于北方，可能受饮食、地域等因素影响。其中，广东青春期女患者往往体重正常，但腰围肥胖，一改人们对这一疾病是“肥妹专属”的传统印象。专家指出，多囊卵巢综合征作为最为常见的女性内分泌疾病，可造成不孕、频繁流产，其最佳干预时机在青春期，而非等到计划“造人”前。如果女孩初潮两三年后，月经仍稀少或者出现闭经，患多囊卵巢综合征的可能性在五成以上，应尽快进行治疗。广东患者特点：体重正常、腰臀比超标多囊卵巢综合征是女性妇科常见病，由于排卵功能紊乱或丧失排卵功能，体内雄性激素过剩从而导致高雄激素血症，患者常出现月经周期不规律、不孕、多毛、痤疮、肥胖。在人们印象中，肥胖是这类患者的典型特征，过往研究显示，肥胖患者甚至可占到六成。“我们进行的大样本研究显示，广东青春期患者的突出特点是外表不胖，体重指数甚至不到23，但腰围粗，腰臀比超标。”杨冬梓表示，通常患者的腰围大于80厘米，腰臀比大于0.85。这种中间型肥胖又称为“男性肥胖”，原因是患者体内雄激素过高，导致脂肪有选择性地堆积在腰腹部。杨冬梓指出，当患者腰臀比过高、体重指数超过23时，多囊卵巢综合征的各项指标均比普通病人增加10倍，而患糖尿病等代谢综合征的风险也随之陡然增高。大约有四分之一的多囊卵巢综合征患者，最终走向代谢综合征，发病率高于普通人群。青春期患者更为特别，有16%的人已经处于糖尿病前期，表现为出现糖耐量异常，“从糖尿病前期进展到2型糖尿病，大约只有六年时间。”她建议，青春期患者必须尽早开始控制体重，要坚持定期测量腰围，而不是一味地将目光放在“体重增长多少斤”上。初潮过后三年月经不调是警报多囊卵巢综合征可以贯穿患者的青春期、性成熟期，但它在青春期的表现更复杂，也更容易被人们忽略。青春期患者以多毛、痤疮、月经不调为突出表现，部分人出现胰岛抵抗。“其实，这些症状很容易和青春发育期的正常表现相混淆。”杨冬梓指出，由于身体在快速生长，正常的青春期少女会出现生理性胰岛抵抗，会因体内激素波动而出现痤疮、多毛。不过，人们可以通过观察月经正常来简单鉴别是否患病。研究显示，初潮初期，大约有30%的少女会有月经不调现象。但到了月经初潮两三年后，这一比例大幅下降，只有8%~9%，其中将近五成的人被诊断为多囊卵巢综合征。“等到初潮三年后，只有6%的人仍有月经不正常现象。而多囊卵巢综合征在成人中的发病率大约6%，这两个数字基本吻合。”杨冬梓说，如果家长发现女儿初潮后两三年仍存在月经稀少、闭经现象，且出现上唇、下腹、大腿内侧等处多毛现象，应高度怀疑是多囊卵巢综合征的“警报”，最好到医院进行血液检测，看雄激素含量、胰岛素、血糖等指标是否超标。雄激素检测也会发“假警报”检测雄激素水平是多囊卵巢综合征的诊断标准之一。不过，临床上经常见到雄激素检测发出“假警报”的情况。有些人具有多囊卵巢综合征的症状，但雄激素检测正常，有些人雄激素很高，但情况并不严重。有些人在一家医院检查雄激素水平很高，换了一家医院，又变成“正常”，常常引发患者的误会。“这与目前雄激素检测试剂和检测标准混乱有关。”杨冬梓表示，各家医院使用的试剂盒不同，会导致检测结果不一样。另一方面，我国大部分医院只检测总睾酮这一个指标，但大部分总睾酮在体内会与性激素结合球蛋白相结合，失去活性，因此，测出来总睾酮水平高，并不代表体内游离睾酮的水平。目前，国际上主流观念是检测“游离睾酮指数”，即总睾酮和性激素结合球蛋白两项。治疗千万别拖到生育期由于身体还在发育，充满不确定性，青春期患者的治疗比较棘手。“青春期患者每年表现出的症状，很可能不一样。”杨冬梓指出，有的病人今年主要表现为高雄激素血症，明年来复诊，胰岛抵抗又成了最主要问题。因此，在长期追踪中，需要根据不同情况调整治疗方案。有些病人病情控制得比较好，不必一直服用口服避孕药，但仍然要长期监控体重。临床上经常有女患者拖到生育期才来治疗，也有一些多次流产、很难受孕的患者前来治疗不孕症时，才发现自己的病根是多囊卵巢综合征。专家表示，及早进行干预，不要拖到生育期，对患者的好处更为明显。对于更多轻症患者来说，拖延不治的影响可能表现为反复流产、不孕。就算怀上了，发生妊娠糖尿病、妊娠高血压的风险很高。“如果不孕症患者经常月经不调，最好先排除多囊卵巢的可能。”杨冬梓表示。

徐州市中医院妇科教授 徐侠 自然流产是指妊娠28周前胚胎或胎儿由于某种原因自动脱离母体而排出的疾病。一次妊娠发生流产的几率是15%，如果连续发生自然流产3次或3次以上，每次流产常发生于相同妊娠月份，这就称为复发性自然流产。必须系统检查，明确流产的原因。据统计，已婚妇女中复发性流产的发生率约为1%～5%。 引起复发性自然流产的病因比较复杂。一般认为对于孕12周前发生的早期自然流产,常见原因多为染色体异常、黄体功能不全、免疫因素等；而对于孕12-28周之间发生的晚期自然流产的常见原因多为子宫畸形、全身性疾病等。有40%的复发性自然流产病因未明。 遗传因素：包括患者夫妇及胚胎遗传缺陷。染色体异常是引起复发性自然流产的常见病因。50%-60%的早期流产是受精卵的染色体异常所致。卵子老化、精子染色体异常、不良环境如有毒害的化学物质、放射线、高温等可造成胚胎染色体异常。 对染色体异常而导致ERSA的患者，目前尚无有效的治疗方法，只能通过遗传咨询估计染色体异常胎儿的发生率。如发生率高，则可采用胚胎植入前遗产学诊断、供精或供卵试管婴儿来剔除或避免异常的胚胎；发生率低，可先怀孕，然后做绒毛活检或羊水穿刺检查胎儿染色体，一旦发现致命或致畸的异常，则终止妊娠。 内分泌因素：多发性自然流产20%-25%是由于内分泌异常引起的，其中早期流产常见原因为黄体功能不全。 黄体功能不全：卵巢黄体分泌孕酮，孕酮不足会导致子宫内膜发育不良，妨碍孕卵植入及早期胚胎发育。在妊娠8周以前，孕酮的主要来源是妊娠黄体。妊娠8周以后，胎盘滋养细胞才逐渐代替黄体成为孕酮的主要来源。如果在8周前孕酮不足,将导致流产。对于孕早期黄体功能不全的孕妇可以给予外源性孕酮如黄体酮，人绒毛膜促性腺激素替代，直至胎盘形成。我们在临床上，常常使用西药、中药结合治疗，效果比较理想。 高泌乳素血症：泌乳素抑制黄体功能，使黄体期变短，孕酮不足，同时，还可以影响子宫局部正常泌乳素水平，影响胚胎发育，造成流产。对于确诊为高泌乳素血症的患者，应在医生指导下应用溴隐亭等药物治疗；对于症状明显的，可以结合中药加以调理。 宫内膜异位症：子宫内膜异位症患者自然流产率较高,大约30%左右。导致流产原因及机制复杂。治疗上需要进行综合治疗，如果检查抗子宫内膜抗体阳性、CA-125阳性，应该治疗后再怀孕，防止出现类似的情况，以免给身体造成不必要的伤害。 多囊卵巢综合征：大约有55%的多囊卵巢综合征患者发生复发性自然流产,主要是由于伴发高泌乳素血症、黄体功能不全、雌激素水平低、卵质量差、子宫内膜异常等。该病可以进行相关的治疗，应该在没有问题的情况下诱发排卵。 甲状腺功能障碍和糖尿病：该类疾病也可以导致习惯流产。一旦有多次流产的病史，应该进行系统检查，在排除了相关疾病之后怀孕。 此种原因引起的ERSA经过促排卵和黄体支持等内分泌治疗。 解剖异常：解剖缺陷包括子宫畸形、黏膜下肌瘤、宫颈机能不全等。通常解剖异常引起的流产发生在极早期或孕中期，阻碍着床，血供不足或生长受限是造成复发性流产的可能机制。 免疫因素：近代生殖免疫研究表明，约50%～60%的复发性流产与免疫有关。其中约1/3是与自身抗体特别是抗磷脂抗体有关。其中封闭抗体缺乏是习惯性流产的主要病因。医生认为，人类成功妊娠的母体内存在封闭抗体，而反复自然流产患者体内则缺乏此抗体。对于不能产生足够封闭抗体的流产患者，应用供者白细胞或配偶白细胞免疫，能成功地诱导出封闭抗体，且再次妊娠成功率达80%左右。许多事实表明，封闭抗体是人类成功妊娠不可缺少的重要前提，且自始至终参与妊娠中母--胎免疫调节机制。夫妇间组织相容性白细胞抗原相似性大，导致母体对胚胎的父系抗原免疫识别功能不全，可能是反复自然流产的原因之一。有研究发现，反复自然流产夫妇共有组织相容性白细胞抗原DR的几率显著高于正常生育夫妇，共有组织相容性白细胞抗原A、组织相容性白细胞抗原B的几率也显著高于正常生育夫妇。封闭抗体阴性的治疗，通常称作免疫治疗，简单讲就是先检测男方的血液，排除甲肝、乙肝、丙肝、艾滋、梅毒等血液传染病后，抽取他的一点血液，进行处理后，再打入女方的体内，协助女方产生抗体以减少流产的机会。一般可做4－6次，成功率较高。我院生殖助孕中心免疫治疗时间为每周四上午，可以预约免疫治疗。 感染因素：包括细菌、沙眼衣原体、支原体、弓形体、梅毒螺旋体、单纯疱疹病毒及巨细胞病毒等。 全身性疾病：严重的心血管病、肾病、血液疾病可导致孕妇流产；系统性红斑狼疮、硬皮病等自身免疫性疾病患者复发性流产的发生率明显升高。 环境因素：环境中的不良因素，如有害化学物质的过多接触、放射线的过量暴露、严重的噪音和振动、过重的体力劳动，酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好亦可导致自然流产。 男性因素：以往这一因素常常被人们忽略，其实精液因素、精液不液化、精子畸形率高、精子活力低、精子凝集重等男性因素都可以引起胚胎发育不良而流产。一旦发生该类疾病的时候，应该做这方面的检查，不要把责任都推给妻子。 40%的患者病因不明：尽管医学目前比较发达,但仍有40%的多发性自然流产无法查出病因。相信随着医学技术的进步，可以逐渐被人们认识。 中医认为本病主要是气虚、肾虚、脾虚、肝气郁滞或血热等原因造成。妇女妊娠后经血聚以养胎，冲为血海，任主胞胎，冲任充盈，胎有血养而有所载。若气血虚则冲任不固，不能摄血保胎，脾虚则不能运化水谷精微而生血，致使冲任虚损，胎失所养。素体肾虚或孕后房事不慎，肾气耗伤，胎失固系而不得安。肝郁可致气机不畅，胎气受阻导致胎动不安。血热灼伤胎气则胎漏下血。治疗原则分别采用益气养血安胎，补肾固中安胎，健脾和中安胎，疏肝理气安胎，清热凉血安胎等。

习惯性流产是困绕孕产妇的一个很麻烦的疾病，而且，随着环境污染的日益加重；孕前流产的逐渐增加，本病的发病率越来越多。而治疗本病也越来越困难， 习惯性流产是指孕20周以前或胎儿体重抗凝抗体(LA)、抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（SMA）等，其中，APA阳性所致的妊娠丢失占30%，而另一些原因不明的妊娠丢失患者考虑与同种免疫不全或低下有关，约占40%。 近5年来，我们对256例抗磷脂抗体阳性患者及30例原因不明的妊娠丢失患者，分别采用不同的方法进行治疗，取得满意效果 ，现总结如下：治疗155例APA阳性患者，成功146例，成功率94.2%。其中ACAIgG阳性者22例，成功21例，成功率96.4%;ACAIgM阳性者34例，成功32例，成功率94.1%；两者均为阳性者15例，成功14例，成功率93.3%。LA阳性78例，成功73例，成功率93.6%。ACA和LA均为阳性的抗磷脂综合征6例均成功,成功率100%。6例抗磷脂综合征患者多数存在胎儿宫内发育迟缓，胎儿体重在1000g~3100g,其中4例体重在1000g~2500g，占66.7%。有5例因NST反应不良于36周前终止妊娠，均获活产儿。在失败的8例中，有4例失去孕前治疗机会，开始治疗于孕40~50天，于妊娠3个月左右再次丢失，余4例在正规治疗中再次丢失。1．妊娠丢失与免疫在所有的妊娠丢失患者中，免疫因素起着极其重要的作用，所以，近年来对免疫因素所致妊娠丢失的机理，国内外学者作了大量研究，比较公认的机理：一方面，由于某些自身抗体，特别是抗磷脂抗体的存在，通过与血管内皮细胞膜上的磷脂结合，干扰前列环素的合成，使血环素A2(TXA2)/前列环素I2（PGI2）平衡打破，TXA2相对增多，引起胎盘及全身血管的痉挛缺血、血栓形成，致使胎盘血管堵塞，再加上自身免疫复合物的沉积更加重了胎盘缺血，最终导致胎儿缺血、缺氧而死亡[2]。1994年，李大金等曾对原发性和继发性两种类型的流产与生育组进行了自身抗体的研究，结果发现：继发性流产APA阳性率明显升高。1998年，李翘竹等又对69例原因不明习惯性流产患者进行了抗磷脂抗体、抗核抗体等14种自身抗体的检测，结果发现：51例患者抗体阳性，以ACA最多。以上均显示：自身抗体的存在是导致妊娠丢失的原因之一。另一方面，由于组织相容性抗原的增多造成胎儿的纯和性，不能刺激母体产生相应抗体，而这些抗体又具有抑制配偶间淋巴细胞混合反应的特性，称谓封闭抗体。封闭抗体的缺乏，导致母体的免疫系统把胎儿当作异物加以排斥从而发生妊娠丢失。1993年，李大金等对反复自然流产(RSA)患者，利用单向混合淋巴细胞反应封闭实验及补体依赖性微量细胞毒实验，进行了封闭抗体的检测，结果发现：任何一次未超过20孕周的原发性RSA患者，封闭抗体阳性率明显低于正常生育组、正常妊娠组及有一次流产大于20孕周的继发性RSA。说明封闭抗体的缺乏是导致原发性RSA的主要原因。Mowbray也曾以丈夫淋巴细胞主动免疫治疗封闭抗体阴性患者，结果发现：抗体转阳者，妊娠成功率明显升高。另外，子宫局部蜕膜、大颗粒淋巴细胞比率的失衡及蜕膜血管免疫病理损伤，以及具有免疫杀伤作用THI型细胞因子的过量释放，均可以导致妊娠丢失。2． 免疫相关性妊娠丢失的治疗nbsp;鉴于以上原理，对于自身免疫性妊娠丢失主要采用抗凝、抗栓塞和免疫抑制治疗：肠溶阿斯匹林作为花生四烯酸代谢产物环氧酶的抑制剂，可阻止血栓形成，增加胎盘血流量；目前国内外推荐剂量为80mg/d可持续整个孕期服用；但大量应用有引起出血的危险。强的松具有较强的免疫抑制作用，减少了免疫复合物的形成，从而减少了栓塞的发生，文献报道通常为一旦确诊为妊娠，即开始服用强的松40～60mg/d,用药至孕24周后逐渐减量为10mg/d，维持至分娩。但大剂量应用可引起胎膜早破、早产等副作用；肝素作为一种抗凝药因其分子量大不通过胎盘，所以对胎儿安全。近十年来国内外学者作了大量的临床研究。部分学者还利用免疫球蛋白治疗抗磷脂综合征取得满意效果，但由于价格昂贵，不适合本地区推广。本研究采用孕前即开始治疗，小剂量激素联合肠溶阿斯匹林、肝素等综合治疗的方法，再次妊娠成功率94.2%。其主要特点有：1 采用孕前即开始治疗，为孕卵的着床作好准备，避免了胚胎的早期停育。2对妊娠丢失大于3次者，加用潘生丁75mg/日加强抗凝。3小剂量强的松5-10mg/日与潘生丁、肠溶阿斯匹林、肝素配伍治疗抗磷脂综合征取得满意效果，减少了激素的副作用。 对于原因不明妊娠丢失患者，国内外学者通过大量的临床研究发现，通过注射丈夫或健康第三者的淋巴细胞，能够刺激母体产生封闭抗体，保护胎儿免受母体免疫系统的侵袭，避免了妊娠丢失。早在1990年张锦峰[6]等就对165例血清中无抗丈夫B淋巴细胞抗体的妻子，进行皮内注射丈夫的淋巴细胞，妊娠成功率88.57%。之后，林其德[7]等又探讨了不同免疫次数及不同免疫原，对接受主动免疫治疗患者妊娠成功率的影响，结果：不同抗原疗效相同，2次疗法（即孕前2次，孕后2次）和4次疗法（孕前4次，孕后4次）疗效也相同。近几年，人们利用这种传统的治疗方法做过大量的临床研究，妊娠成功率均在90%左右，本研究利用孕前3次，孕后1次，并对不同个体在免疫次数上灵活应用，同时，不放弃失去孕前治疗机会的患者，妊娠成功率90%，达到国内领先水平。 孕前早期干预，小剂量激素、阿斯匹林、潘生丁、肝素联合治疗自身免疫性妊娠丢失，是一种安全、有效、合理的治疗方法；输血免疫疗法治疗原因不明的妊娠丢失患者，是当前比较科学、合理、有效的治疗方法.尤其是灵活掌握免疫次数，不放弃失去孕前治疗机会的患者，进一步提高了妊娠成功（转载）

一、诊断（一）一般性诊断 包括病史询问（内、外、产科史、代谢病史、感染中，宫内有无异物存放，有无药物中毒，接受放射线治疗等），体检及盆腔检查时应注意子宫大小、位置，附件情况，基础体温测定，宫内膜检查，子宫输卵管造影，必要时作宫腔镜和腹腔镜检查。实验室检查包括血常规、血沉、血型及精液常规等。湖南中医药大学第一附属医院妇产科雷磊 （二）特殊检查 1 、对疑有遗传性疾病者，夫妇双方均应做染色体核型检查，或进一步做夫妇的家系遗传学调查和系谱绘制。 2 、激素测定，包括雌激素和孕激素、绒毛膜促性腺激素等的定量检测。 3 、尿、宫颈粘液培养了解有无微生物感染。 4 、对于流产后妊娠物的病理解剖及细胞遗传学的研究。 5 、怀疑患自身免疫性疾病者要检测 APA 。 经以上全面检查，逐一排除常见原因而病因仍不明者，应疑为免疫性习惯性流产，需做免疫学检查。 （三）免疫学检查 1 、首先应用混合淋巴细胞培养反应 (MLR) 及淋巴细胞毒性抗体测定，鉴别原发性与继发性流产。 2 、抗精子抗体的测定。 3 、血型及抗血型抗体测定。二、习惯性流产的分类 早期原发： 首次怀孕起，即在停经 12 周内连续 2 次自然流产； 早期继发： 曾有正常妊娠，在停经 12 周内连续 2 次自然流产； 晚期原发： 首次怀孕起，即在停经 12~28 周内连续 2 次自然流产； 晚期继发： 曾有正常妊娠，在停经 12～28 周内连续 2 次自然流产。三、习惯性流产的治疗习惯性流产发生以后，夫妻双方都应去正规医院或计生服务站接受检查，找出导致“流产”的原因，对症治疗。1、子宫畸形者应进行手术矫治。 2、宫腔粘连者，可服用活血化淤的中药达到松解粘连的目的。 3、黄体功能不全者，可予黄体酮补充。若有受孕可能，自基础体温升高的第3～4天起，予以黄体酮10～20mg/d,在确诊已妊娠后，持续治疗至妊娠第9～10周。 4、属染色体异常者，如再次妊娠，必须进行产前检查，通过羊水细胞染色体核型分析，了解胎儿是否先天畸形，一旦发现异常，应及时终止妊娠。 5、女方阴道与宫颈排出物、男方精液细菌培养阳性者，根据药敏试验予以相应治疗，直至痊愈。治疗期间采用阴茎套避孕。 6、子宫肌瘤较小者，可服用药物治疗；如果肌瘤较大又是单发，可采取手术剜除法治疗。7、对子宫颈口松弛者，可根据以往流产发生的时间，在孕12-20周期间行宫颈口缝扎术，术前如有阴道炎症须治愈后再行手术，术后用黄体酮、中药和镇静剂安胎，定期随访。如有流产或早产征兆，及时拆线，以免造成宫颈严重损伤。若保胎成功，需在预产期前2～3周入院待产。待出现临产征兆或剖宫产时再拆除缝线即可。